一、医院内感染1.概念 实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在、也不处于潜伏期、是在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住医院内获得而在院外发生的感染。2.分类 外源性感染 （又称交叉感染）指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的途径，传播给病人所引起的感染。 内源性感染 （又称自身感染）指病原体来自于病人自身所引起的感染。在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力而不致病；当人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位，以及抗生素的不合理应用时，引起的机体感染。3.原因：制度与认识不足、环境污染、易感人群增多、抗生素滥用、介入性操作增多。
二、清洁、消毒、灭菌1.概念 清洁：清除物体表面灰尘、污垢等。 消毒：杀灭所有病原微生物，不含芽孢。 灭菌：杀灭所有微生物，包括芽孢。2.消毒、灭菌方法——化学消毒灭菌法
（1）热力消毒灭菌法 燃烧法 属于干热法。是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。 用于无保留价值的物品、污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料禁用于锐器，以免锋刃变钝。 搪瓷品内可倒入95%乙醇，中途不能添加。 干烤法 利用特制的烤箱，热力通过空气对流和介质传导进行灭菌，效果可靠。 用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品。 方法：a.消毒：箱温～℃，时间10～20分钟。b.灭菌：箱温℃，时间2小时；箱温℃，时间1小时；箱温℃，时间30分钟。 煮沸消毒法 属于湿热法。不能用于外科手术器械的灭菌。用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。 方法：先清洗、后煮沸。水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭，热抗力极强的需更长时间（如破伤风杆菌芽胞需煮沸60分钟才可杀灭）。加入碳酸氢钠，配成浓度为1%～2%的溶液时，沸点可达℃，既可增强杀菌作用，可去污防锈。 中途加物？ 注意事项：①物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，空腔导管预先灌水，各种大小及形状相同的容器不能重叠；②玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入；③橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时；⑤高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高m，煮沸时间延长2分钟。
压力蒸汽灭菌法 属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞。 用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品。 方法：灭菌包不宜过大、不宜过紧，各包间有空隙，布类物品在上。 灭菌效果监测 a.物理监测法：将留点温度计的水银柱甩至50℃以下，放入需灭菌包内，待灭菌后检查读数是否达到灭菌温度；b.化学监测法：是临床广泛使用的常规监测手段，利用化学指示卡或化学指示胶带颜色的改变来进行，一般在℃分钟经20分钟或℃经4分钟即可出现颜色或性状的改变；c.生物监测法：是最可靠的监测方法，先将热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞制成检测菌株，经灭菌后再取出培养，若全部菌片均无细菌生长则表示达到灭菌效果。
（2）光照消毒法 （又称辐射消毒）：主要是通过紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白发生光解、变性，导致细菌死亡。 日光暴晒法：利用日光的热、干燥、紫外线的作用来杀菌。①用途：常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。②方法：将物品放在阳光下直射，曝晒6小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。 臭氧灭菌灯消毒法 用于物体表面、水、空气等的消毒。
（3）电离辐射灭菌法 适用于橡胶、塑料、精密仪器、生物医学制品、节育用具及金属等。 一次性注射器、输液输血器等。 （4）微波消毒灭菌法 用于食品、餐具，化验单据、票证，医疗药品、耐热非金属材料及器械的消毒灭菌。不能用于金属物品的消毒。 （5）过滤除菌 用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。
化学消毒灭菌法 化学消毒剂的使用原则1.消毒前洗净、擦干；2.消毒液中不放纱布、棉花等；3.消毒物品全浸在消毒液内，轴结打开，开盖，管腔充满消毒液、避免套叠；4.用前用无菌生理盐水冲洗干净表面消毒液；5.易挥发消毒液要加盖。
化学消毒方法
环氧乙烷密闭消毒灭菌法 用于电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤织物、皮毛、棉、塑料制品、书籍、一次性使用的诊疗用品等消毒灭菌。 熏蒸法 常用消毒剂：纯乳酸：0.12ml/m3 食醋：5～10ml/m3 物品消毒可用甲醛消毒箱。
常用消毒剂 高效：过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛、福尔马林等 中效：乙醇、碘酊、碘伏 低效：氯己定
三、无菌技术 （一）原则：1.环境：操作前半小时停止清扫及更换床单等工作，减少走动，避免尘土飞扬。2.洗手、剪指甲、戴口罩等。3.明确无菌区和非无菌区。腰部以上、操作台面以上，不跨越无菌区。4.无菌物品的管理：无菌物品与非无菌物品须分别放置，且有明显标志；无菌物品须存放在无菌包或无菌容器中，不可暴露在空气中。无菌包或无菌容器外须标明物品名称及灭菌日期，存放在清洁、干燥、固定的地方，并按日期先后顺序排放。定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期7天，一旦过期或受潮须重新灭菌。
（二）无菌技术基本操作方法1.无菌持物钳的使用法 浸泡存放：轴节以上2～3cm或镊子1/2，松开轴节。容器底部应垫无菌纱布。1）开盖：一手打开浸泡容器盖，另一手持持物钳。2）取出：移钳至容器中央并使前端闭合，保持前端向下取出无菌持物钳，并在容器上方滴尽消毒液再使用。无菌持物钳前端不可触及容器口边缘及消毒液液面以上的容器内壁。3）使用：始终保持无菌持物钳前端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流至钳手柄后再向下反流污染钳端。使用时无菌持物钳（镊）应保持在使用者胸、腹部水平移动，不可过高或过低，以免超出视线范围造成污染。4）放回：使用后立即闭合钳端，垂直向下放回容器内，并打开轴节浸泡消毒。 注意事项1）无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱布或进行换药、消毒等操作。2）取放无菌持物钳（镊）时，手指不可触摸其浸泡部位。3）如取远处无菌物品，应将无菌持物钳（镊）放入容器内一同搬移使用。4）使用无菌持物钳（镊）后立即放回容器内，以防在空气中暴露过久。5）无菌持物钳（镊）如被污染或可疑污染时，不可放回容器内，应重新消毒灭菌。6）无菌持物钳（镊）及其容器应定期消毒。浸泡存放时，一般病房每周更换一次，使用频率较高的如手术室、门诊换药室、注射室等，应每日更换一次。干燥存放应每4～6小时更换一次。
2.无菌容器的使用法 开时，容器盖内面向上；手不可触及容器盖的边缘及内面；手持无菌容器时，应托底部；物品取出后，不可放回；每周定期灭菌一次。
3.无菌溶液取用法 瓶签向掌心，勿打湿瓶签；先冲洗瓶口；勿使瓶口接触容器口周围；不可在瓶中蘸取溶液；不可回倒；已开启的无菌溶液，可保存24h。
4.无菌包的使用法有效期一般为7天，超有效期、潮湿、破损不可使用。打开的包注明开包日期及时间，有效期24h。打开包布时手只能接触包布四角的外面。不可触及包布内面，不可跨越无菌面。
5.铺无菌盘法 手不可触及治疗巾内面，铺好的无菌盘4h内有效。6.无菌手套的使用 戴手套：防止手套外面触及非无菌物品。手套有破洞，立即更换。始终保持手在腰部以上水平。 脱手套：脱手套时防止手套外面接触皮肤。手套上有血迹或污染严重时，应先清洗后再脱手套。
四、隔离技术1.概念2.隔离区域的设置和划分3.隔离消毒原则4.隔离种类
2.隔离区域的设置和划分 清洁区：凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区，更衣室、配膳室、值班室及库房等。 半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区，医护办公室、化验室、病区内走廊。 污染区：凡病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域称为污染区，病室、厕所、浴室。
3.隔离消毒原则 一般消毒隔离
（1）根据隔离种类，病室门口和病床应悬挂隔离标志。门口备有浸消毒液的脚垫、泡手的消毒液、挂隔离衣用的悬挂架或立柜。（2）工作人员进入隔离区必须戴工作帽、口罩，穿隔离衣。在穿隔离衣前，须计划周密，并备齐所用物品，以减少穿、脱隔离衣及消毒手的次数，不易消毒的可用避污纸或放入塑料袋内；穿隔离衣后，只能在规定范围内活动。（3）病室及空气每日须用紫外线行照射消毒一次，或用消毒液喷洒消毒。每日晨间用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅。（4）污染物品不得放于清洁区内，任何污染物品必须先经过消毒后再处理。病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交，如病人的衣物、信件、票证、书籍等须经消毒处理后才能交家属带回。病人的排泄物、分泌物、呕吐物须按规定经消毒处理。需送出病区处理的物品，应放入专用污物袋，并有明显标志。（5）病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。
终末消毒隔离：病人的处理——须经沐浴更衣之后方可离开。个人物品消毒后可带出。尸体需用消毒液擦拭后护理。 病人单位处理——污物应先消毒再清洗。（1）病人的终末消毒处理：病人出院或转科前须经过沐浴，更换清洁衣服方可离开。个人用物须经消毒处理后才能带出。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸体，并用消毒液浸湿的棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道，伤口更换敷料，并用一次性尸单包裹，送传染科太平间。（2）病人单位的终末消毒：将被服放入污衣袋，注明隔离用物，先消毒再清洗；病室消毒时，摊开被褥、竖起床垫、关闭门窗、打开床头桌，用紫外线灯消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通风，用消毒溶液擦拭家具、地面、墙面。
4.隔离种类（7种）（1）严密隔离：用于鼠疫、霍乱、非典等。主要隔离措施：①病人住单人房间，室内物品应尽可能简单并耐消毒，门口挂有醒目标志，病人不得离开病室，不得随意开启门窗，禁止探视。②进入病室，必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、隔离鞋，戴手套。③物品一经进入病室即视为污染，均应严格消毒处理，污染的敷料装袋标记并送焚烧处理。④室内空气、地面及距地面2m以下的墙壁、家具，每日消毒1次； （2）呼吸道隔离：用于麻疹、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、肺结核等。主要隔离措施：①同种病人可住一室，但相互间不得借用物品或传阅书籍，病人离开病室应戴口罩。②接近病人时应戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣，并保持干燥。③病人口、鼻及呼吸道分泌物经消毒后方可倒入专用下水道或焚烧。④病室内空气每日消毒1次； （3）消化道隔离：用于甲肝、伤寒、痢疾等。主要隔离措施：①同种病人可居一室，不同种病人应尽可能分室收住，如同住一室两床间隔不少于2m，病人之间禁止交换任何物品。②护理病人时，按病种穿隔离衣、戴手套，并消毒双手。③病人的食具、便器、呕吐物、排泄物、剩余的食物等须严密消毒。④病室地面、家具每日消毒液喷洒或擦拭。⑤病室应有防蝇、防蟑螂设施； （4）血液-体液隔离：用于艾滋病、乙肝等。主要隔离措施：①同种病人可居一室，必要时单独隔离。②接触血液、体液时，应穿隔离衣、戴手套；护理可能产生血液、体液及分泌物飞溅或飞沫的病人时，应戴上口罩、防护镜或面罩；操作前后，严格洗手或消毒手。③注射器、针头、输液器、侵入性导管等须严格按“一人一针一管一巾”的要求，进行各项检查、治疗及护理。④污染的用物，应装入有标记的袋中，送出销毁或消毒处理；污染的室内物品或物体表面，应立即用消毒液擦拭或消毒处理。⑤所采集的标本应有醒目标志，以引起重视； （5）接触性隔离：用于破伤风、炭疽、狂犬病等。主要隔离措施：①不同种病人分室收住，禁止接触他人。②治疗和护理此类病人时，应穿隔离衣、戴手套，皮肤有破损者，避免伤口换药及护理。③已被污染的用具和敷料应严格消毒或焚烧； （6）昆虫隔离：用于流行性乙脑、疟疾、斑疹伤寒等。主要隔离措施：①病室应有严密的防蚊设备。②由虱传播的疾病，病人应洗澡、更衣，并经灭虱处理后方可进入同种病病室； （7）保护性隔离：亦称为反向隔离。用于免疫力低下者，如大面积烧伤、早产儿、白血病、免疫缺陷病等。主要隔离措施：①病人住单人房间。②接触病人前须洗手，戴口罩、帽子、换鞋、穿无菌隔离衣；患有呼吸道疾病或咽部带菌者应避免接触病人。③病室内空气、家具及地面等严格消毒。
5.操作方法 （1）口罩的使用 目的：保护病人及工作人员，避免相互污染。 方法1）先洗手，再戴口罩，口罩应遮住口鼻。2）先洗手，再摘口罩。3）口罩摘下后，将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。4）口罩应勤换洗，如有潮湿应立即更换。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过4小时。 （2）手的清洁和消毒 消毒手的方法：从上往下刷手，共两遍共2分钟 洗手：医护人员在进行各种操作前，应用肥皂液、流动水冲洗双手。1）取下手上的饰物及手表，调节合适水流、水温，浸湿双手。2）取适量皂液涂抹双手。3）按“六步洗手法”顺序搓洗双手：①掌心对掌心，两手并拢相互搓擦；②手心对手背，手指交错相互搓擦（交换）；③掌心相对，手指交叉沿指缝相互搓擦；④用一手握另一手拇指旋转搓擦（交换）；⑤弯曲一手手指各关节，在另一手掌心旋转搓擦（交换）；⑥指尖在掌心转动搓擦（交换）。持续时间不少于15秒。4）冲洗双手：从上到下彻底冲洗双手，注意避免溅湿工作服。5）擦干：用纸巾擦干。 消毒手：医护人员在进行操作后，应进行手的消毒。1）顺序：传染病区工作人员刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。2）注意事项：①刷手范围应超过被污染的范围；②刷手时，身体应与洗手池保持一定距离，以免隔离衣污染洗手池边缘或消毒盆；③流动水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄湿工作服；④刷手完毕，刷子要放回治疗碗内。 （3）穿脱隔离衣 目的：保护工作人员和病人，免受病原体的侵袭；防止病原体的传播，避免交叉感染。 操作方法1）穿隔离衣①护士洗手，戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部）。②备齐操作中所需一切用物。③在宽敞环境，手持衣领取下隔离衣，使清洁面朝自己。④检查隔离衣无破损、潮湿，型号合适。⑤将衣领两端向外折齐，露出衣袖内口。⑥右手持衣领，左手伸入衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手露出袖口。⑦左手持衣领，右手伸入衣袖内；同法穿好右袖。⑧两手持衣领，由领子中央沿边缘向后将领口系好，注意衣袖勿触及面部、衣领、工作帽。⑨扎好两袖口，此时手已污染。⑩松开腰带s活结；自隔离衣一侧衣缝腰带下约5cm处将后身渐向前拉，捏住隔离衣外面边缘；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及隔离衣内面。双手在背后将隔离衣边缘对齐，向一侧折叠，然后一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后左右交换，再拉回前面打活结。2）脱隔离衣①解开腰带，在前面打一活结。②解开两袖口，在肘部将部分衣袖向内塞入工作服袖内。③消毒双手并清洗、擦干，注意隔离衣不要污染洗手设备。④用清洁的双手解开领口。⑤右手伸入左侧衣袖内，拉下袖子过手；用遮盖的左手捏住右侧隔离衣袖外面，将右侧袖子拉下过手。⑥双手轮换拉下衣袖，渐从袖筒退至衣肩。⑦双手握住衣领，将隔离衣边缘对齐折好。⑧将隔离衣在衣钩上挂好：如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。⑨如隔离衣不再穿用，脱下后将清洁面向外折好，放入污染袋内。 注意事项1）穿隔离衣前，应将操作中所需一切用物备齐。2）操作前，应检查隔离衣，以保证无潮湿、无破损，且长短合适，能完全覆盖工作服。3）保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽。4）穿隔离衣后，不得进入清洁区，只能在规定区域内活动。5）洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。6）隔离衣应每天更换一次；如有潮湿或被污染时，立即更换。7）挂隔离衣时，应注意半污染区和污染区的区别。 （4）避污纸的使用 避污纸为备用的清洁纸片。使用避污纸拿取物品或做简单隔离操作，可保持双手或物品不被污染，以省略消毒手续。使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。用后应放进污物桶内，以便集中焚烧处理。
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