艾滋病诊疗指南(第三版)下 八、HAART
(一)治疗目标
①降低HIV相关的发病率和病死率，降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量[23]；②抑制病毒复制，使病毒载量降低至检测下限，并减少病毒变异；③重建或者维持免疫功能[24]；④减少异常的免疫激活；⑤减少HIV的传播，预防母婴传播。
(二)国内现有抗反转录病毒药物介绍
目前国际上共有六大类30多种药物(包括复合制剂)，分为核苷类反转录酶抑制剂(NRTI)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTI)、蛋白酶抑制剂(PI)、整合酶抑制剂(INSTI)、融合抑制剂(FI)及CCR5抑制剂(CCR5I)。国内的抗反转录病毒药物有NNRTI、NRTI、PI和整合酶抑制剂四类，共18种(包含复合制剂)，见表3。
(三)成人及青少年抗病毒治疗时机与方案[25,26,27,28,29]
1．成人及青少年开始HAART的时机：
在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治疗，见表4。
2．成人及青少年初始抗反转录病毒治疗方案：
初治患者推荐方案为2种NRTI＋1种NNRTI或2种NRTI＋1种增强型PI(含利托那韦)。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗(服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外)的患者，推荐一线方案，见表5。
对于基线CD4＋T淋巴细胞计数/μL的患者要尽量避免使用含奈韦拉平(NVP)的治疗方案，合并HCV感染者避免使用含NVP的方案[30]。利匹韦林仅用于病毒载量×拷贝/mL的患者。
(四)特殊人群抗病毒治疗[37]
1．儿童[38,39,40,41,42,43,44,45,46]：
①HIV感染儿童。早期进行抗病毒治疗可以减少艾滋病相关死亡。HIV感染儿童应尽早开始抗病毒治疗[47,48]，如果没有及时抗病毒治疗，艾滋病相关病死率在出生后第1年为20%～30%，第2年可以超过50%。②HIV感染儿童开始抗病毒治疗时机，见表6。③HIV感染儿童抗病毒治疗方案，见表7。④HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测，病毒载量是衡量抗病毒治疗效果的首要检测，治疗6个月后，每年定期检测或怀疑治疗失败时检测；CD4＋T淋巴细胞是另一有用的检测，每3～6个月检测一次，但其本身不能确定治疗成功或失败；临床监测是儿童监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体质量、生长发育标志及依从性监测[49,50]。⑤儿童的二线治疗，一线NNRTI方案失败，换用含激动剂的PI＋2NRTI[含激动剂的PI首选洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)，强烈推荐，中等证据]；3岁以下儿童的一线LPV/r方案失败，维持同一方案并提高依从性(有条件推荐，低度证据)；3岁以上儿童的一线LPV/r方案失败，换用NNRTI＋2NRTI，NNRTI首选依非韦伦(EFV，有条件推荐，低度证据)；治疗失败后NRTI的替换，阿巴卡韦(ABC)或替诺福韦(TDF)更换为齐多夫定(AZT)，AZT或司他夫定(d4T)更换为TDF或ABC(强烈推荐，低度证据)。⑥功能性治愈，早期的抗病毒治疗可以在数量上或质量上限制储存库的病毒复制能力，但在停药后会出现病毒反弹，目前仍需要更多婴幼儿感染早期治疗方面的研究。
2．孕妇：
参见"十一、HIV母婴垂直传播阻断"部分。
3．哺乳期妇女：
母乳喂养有传播HIV的风险，感染HIV的母亲尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。
4．合并结核分枝杆菌感染者：
有关抗病毒治疗的时机参见"七、常见机会性感染的诊治与预防"中"(二)结核病"中相关内容。艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT(TDF)＋3TC[恩曲他滨(FTC)]＋EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含PI的抗病毒治疗方案。
5．静脉药物依赖者美沙酮维持：
静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含拉替拉韦(RAL)的抗病毒方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。
6．合并HBV感染者：
制订HAART时应当兼顾HIV、HBV两种病毒的抗病毒治疗，更换方案时需要保留对HBV有活性的药物。当患者需要抗HBV治疗时，无论其CD4＋T淋巴细胞计数高低，建议尽早开始HAART。为避免HBV相关的免疫重建炎性反应综合征(IRIS)的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，HIV/HBV合并感染患者的HAART方案，核苷类药物选择推荐TDF＋3TC(FTC)。治疗过程中需要每3～6个月监测HBVDNA定量。如因为肾功能不全而不能使用TDF，HAART方案需加用恩替卡韦(Entecavir)。尤其是基线HBVDNAIU/mL时，不能使用单个对HBV有活性的核苷类药物方案，以避免诱导耐药性的产生。
7．合并HCV感染者：
HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCVRNA阳性，应避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。
合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。尽量避免同时抗HCV和抗HIV，如确需同时治疗，需要考虑两种治疗方案药物间不良反应的累加以及药物代谢的相互影响。CD4＋T淋巴细胞计数/μL可先抗HCV治疗，抗HCV结束后再开始HAART；CD4＋T淋巴细胞计数/μL，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4＋T淋巴细胞计数～/μL时，如肝功能异常或转氨酶升高(2×正常值上限)的患者宜先抗HCV治疗，待药物耐受、肝功能好转以后再开始HAART。如果因为各种原因暂时不能抗HCV，即使CD4＋T淋巴细胞计数/μL也需要HAART。
抗HCV治疗的方案和疗程与普通HCV感染相同。尽管抗HCV的直接抗病毒药物(DAA)在HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗方面取得良好效果，但长效干扰素(peg-IFN)联合利巴韦林仍然是目前国内基本的治疗方案，特别是对于HCV非基因1型患者。在DDA不能获得的情况下，应该尽快使用长效干扰素加利巴韦林抗HCV治疗。对于合并HIV的HCV感染者[51]，DAA用药方案及疗效基本同单纯HCV感染者，应注意与抗反转录病毒治疗用药的相互作用，并应参照丙型肝炎治疗相关指南。
(五)抗病毒治疗监测
在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。
1．疗效评估：
抗病毒治疗的有效性主要通过以下3方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学的改变是最重要的指标。①病毒学指标：大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1lg，在治疗后的3～6个月病毒载量应达到检测不到的水平。②免疫学指标：在HAART后3个月，CD4＋T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%或在治疗后1年CD4＋T淋巴细胞数增长/μL，提示治疗有效。③临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体质量增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。
2．病毒耐药性检测：
病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。
3．药物不良反应观察：
抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败。所以，适时监测并及时处理药物的不良反应对于治疗效果至关重要。轻微的药物不良反应可通过对症处理得到缓解。
对于比较严重的不良反应，则需药物替换和方案调整：使用AZT后出现严重贫血、高乳酸血症等可更换TDF(儿童ABC)，出现乳酸酸中毒则停用所有的NRTI，换用EFV＋LPV/r，酸中毒纠正后半年可以使用含TDF的方案。AZT出现严重骨髓抑制改为TDF(儿童ABC)。NVP出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(3～4级肝功能受损)更换为LPV/r。EFV出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(3～4级肝功能受损)更换为LPV/r。EFV出现持续而严重的中枢神经系统不良反应，如果是非合并结核患者或者非合并肝炎患者，可以更换为NVP；否则，如果合并肝炎者可以更换为LPV/r，合并结核者要合理评估后决定。
4．药物浓度检测：
特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等。
(六)换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗[52]
在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败，应进行抗反转录病毒二线治疗。①病毒学抑制：HIVRNA水平确定低于可用检测手段的最低检测下限。②病毒学失败：不能达到或维持HIVRNA拷贝/mL的病毒复制抑制程度。③不完全病毒学应答：抗HIV治疗24周后未能达到典型病毒抑制水平而连续2次血浆检测HIVRNA≥拷贝/mL。患者基线HIVRNA水平可能会影响达到病毒学应答的时限，此外，一些治疗用药方案本身需要更多时间才能达到病毒学抑制的程度。④病毒学反弹：在达到病毒学抑制后出现HIVRNA≥拷贝/mL的情况。⑤一过性低病毒血症(virologicblip)：在达到病毒学抑制后出现单独某一次的HIVRNA可检测水平，之后再次呈现病毒学抑制的情况。
病毒学治疗失败的定义：在持续进行HAART的患者中，开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIVRNA持续拷贝/mL。
出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用，尤其依从性是治疗成败的决定因素。若上述问题解决而HIVRNA抑制仍无明显改善，则需予以耐药检测。根据耐药性测定的结果调整治疗方案。二线方案的选择原则是使用至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物)；任何二线方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的含有利托那韦的蛋白酶抑制剂，加用一种未曾使用过的药物类型或一种NNRTI。新方案的治疗目标与初始治疗相同。
九、IRIS1．诊断：
IRIS是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、肺胞子菌肺炎、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。除了机会性感染，其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRIS。
2．治疗[53]：
IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗；严重者可短期应用激素或非甾体类抗炎药控制。激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不确定的结核病-IRIS患者(即不能排除治疗无效的情况)。CMV感染患者慎用激素，如需要使用，应当采取短程口服治疗。
3．预防：
IRIS发生的高危因素包括[54]，首次进行抗病毒治疗、基线病毒载量高及基线CD4＋T淋巴细胞计数较低者。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。有效控制急性期机会性感染后再进行抗病毒治疗，或抗病毒治疗前积极发现潜在的机会性感染，可降低IRIS的发生率。
十、艾滋病相关肿瘤主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊依赖病理活检。治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗，包括手术、化学治疗和放射治疗(具体请参考相关指南)。化学治疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化学治疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物。建议与肿瘤科专家一同制定诊治方案。
十一、HIV母婴垂直传播阻断[55]预防HIV母婴传播应该综合考虑三个原则：①降低HIV母婴传播率[56];②提高婴儿健康水平和婴儿存活率；③北京的哪个医院治白癜风好北京白癜风医院有哪些
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